Descrizione:

Descrizione attività

Il servizio Cronicità, è finalizzato alla realizzazione di percorsi sanitari in condizioni di cronicità e a gestione complessa (area rossa del poligono della cronicità).

Si rivolge a pazienti:

• dimessi da medicina interna dopo evento acuto,
• con patologie croniche che richiedano stretto monitoraggio o controlli periodici “ragionati”,
• per cui è indispensabile la concentrazione di numerose procedure diagnostiche-terapeutiche,
• che richiedono l’organizzazione di percorsi multidisciplinari complessi in regime ambulatoriale,
• per cui è forte l’indicazione ad evitare ricoveri ospedalieri, sostituibili con un setting diagnostico terapeutico organizzato in altro regime,

per i quali la cura della continuità tra ospedale – territorio – casa, e la cura di tutti gli aspetti socio-sanitari consente di ridurre gravosi spostamenti e percorsi ospedalieri inappropriati.

Principali patologie e trattamenti

Il servizio rivolge la propria attività ambulatoriale prevalentemente a soggetti anziani, affetti da patologie cardio-cerebrovascolari, respiratorie, disturbi neurologici e metabolici.  Tratta in prevalenza soggetti con plurime patologie concomitanti e con un contesto di fragilità anche sociale.

L’attività clinica di consulenza è indirizzata ai pazienti  fragili, degenti nelle UU.OO. del Presidio San Paolo che presentano differenti livelli di complessità (sanitaria, assistenziale e sociale),  per facilitare l’individuazione precoce e condivisa  della dimissione protetta attuata mediante l’intervento del personale  della Centrale Servizi Aziendale.

Affianca ed integra percorsi già esistenti, garantendo la trasversalità e la multidisciplinarietà nella presa in carico dei pazienti complessi.

Al fine di assicurare la necessaria personalizzazione delle cure e l’engagement del paziente, si utilizzano, in collaborazione con il Centro Servizi Aziendale:

• la valutazione multidimensionale,
• la definizione di un piano assistenziale individualizzato (PAI),
• la gestione per processi supportata da un adeguato sistema informativo
• Il processo di dimissione protetto

All’interno della Cronicità verranno gestite le attività e le prestazioni dedicate alla gestione dei pazienti dementi, sia durante il percorso di accettazione, di diagnosi e cura intraospedaliero, a partire dal Pronto Soccorso, fino alla gestione di una dimissione protetta, in continuità con i servizi territoriali dedicati a questa tipologia di pazienti, allo scopo di evitare re-ricoveri o ripetuti accessi in P.S. e nel rispetto della dignità della persona. per i pazienti ricoverati, al fine di attivare  dimissioni protette  e garantire un’assistenza sanitaria e sociosanitaria continuativa  ed integrata.